Attention!!!

• n’oubliez pas de valider d’abord votre inscription  en cliquant sur « Envoyer la demande d’inscription »
•   Ensuite le Questionnaire santé si celui-ci vous concerne en cliquant sur « soumettre le questionnaire santé ».

Inscription en ligne Poisy saison enfants & Ados 2021/2022

Merci de cocher une case *

Renouvellement d'inscription

Nouvelle inscription

NB: Pour un renouvellement, le formulaire d'inscription ainsi que le questionnaire de santé ci-dessous sont obligatoires si votre certificat médical a été fait à partir du 1er septembre 2019.

J'autorise l'association Aïkikaï de Poisy à recueillir les informations de formulaire dans un fichier pour la gestion du fichier des licenciés. Elles sont conservées pendant 5 ans et sont destinées à l'usage exclusif de l'association Aïkikaï de Poisy. Conformément à la Loi, je peux exercer mon droit d'accès aux données me concernant et les faire rectifier ou supprimer en contactant l'association par email ou par courrier. *

OUI

Nom du pratiquant *

Prénom du pratiquant *

Date de Naissance *

N° de licence FFAB

Grade Kyu ou Dan

Adresse Complète *

Code postal *

Ville *

N° de téléphone

N° de téléphone en cas d'urgence *

Adresse e-mail *

Choisissez le cours que vous souhaitez * Cours Ados 80 Euros la saisonCours Enfants 80 Euros la saisonCours Baby 80 Euros la saison

Choisissez la licence Fédérale (obligatoire) * Baby, Enfant /Ados (né(e) à partir du 1er juillet 2009) 26 EurosAdultes (né(e) avant le 1er juillet 2009) 36 Euros

Choisissez le mode de règlement * Chèque par courrier postalChèque au secrétariat du clubEspèce au secretariat du club Chèque Vacances ANCV au secrétariat du clubCoupon Sport ANCV au secrétariat du clubVirement bancaire (un RIB vous sera envoyé après réception de l'inscription))

adresse postale: Minet Élodie 103 impasse des charmilles 74330 Sillingy (ordre du chèque: Aïkikaï de Poisy)

Autorisation (Obligatoire pour les mineurs): j'autorise mon enfant à venir et partir seul du Dojo.

OUI

NON

Cette Autorisation n'est valable uniquement que pour les enfants du cours Ados; les pratiquants du cours enfant ne sont pas autorisés à partir seuls du Dojo.

Je soussigné(e), responsable légal du pratiquant dont il est question ci-dessus, autorise les personnes chargées de l'encadrement de l'Aïkikaï de Poisy, à prendre toute décision jugée nécessaire en cas d'urgence médicale. *

OUI

NON

Merci de préciser d'éventuelles allergies à certains médicaments.

Date du Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'Aïkido

Pour toute nouvelle inscription le certificat devra être présenté en début de saison. Pour les renouvellements dont les certificats ont été faits à partir du 1er septembre 2018 merci de remplir le questionnaire de santé ci-après.

Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur de l'association et ses statuts, ainsi qu'à l'ensemble des textes régissant le fonctionnement de la Fédération Française d'Aïkido et de Budo. *

OUI

le règlement intérieur est consultable dans l'onglet "Aikikai de Poisy".

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

Δ

QUESTIONNAIRE DE SANTE « QS-SPORT »

Votre certificat Médical de non contre-indication à l’Aïkido a été fait le 1er Septembre 2018 ou après et vous souhaitez savoir  s’il est encore valable? Merci de répondre  à ce questionnaire de santé.

Répondez aux questions suivantes par « OUI » ou par « NON ».

DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS:

QUESTIONNAIRE DE SANTE "pratiquant mineur" Poisy

Arrêté du 7 mai 2021 fixant le contenu du questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur Annexe II-23 (Art . A. 231-3)

QUESTIONNAIRE RELATIF A L’ETAT DE SANTE DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION OU DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE D’UNE FEDERATION SPORTIVE (…) HORS DISCIPLINES A CONTRAINTES PARTICULIERES

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données. Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.

Nom et Prénom du pratiquant *

Email *

Tu es ... *

une fille

un garçon

Ton âge : *

3 ans4 ans5 ans6 ans7 ans8 ans9 ans10 ans11 ans12 ans13 ans14 ans15 ans16 ans17 ans

DEPUIS L'ANNEE DERNIERE (Questions n°1 à 12)

1) Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

OUI

*

NON

2) As-tu été opéré(e) ?

OUI

*

NON

3) As-tu beaucoup plus grandi que les autres années?

OUI

*

NON

4) As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

OUI

*

NON

5) As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

OUI

*

NON

6) As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s’était passé ?

OUI

*

NON

7) As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

OUI

*

NON

8) As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?

OUI

*

NON

9) As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

OUI

*

NON

10) As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

OUI

*

NON

11) As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?

OUI

*

NON

12) As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?

OUI

*

NON

DEPUIS UN CERTAIN TEMPS - plus de 2 semaines (Questions n°13 à 18) :

13) Te sens-tu très fatigué(e) ?

OUI

*

NON

14) As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?

OUI

*

NON

15) Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

OUI

*

NON

16) Te sens-tu triste ou inquiet ?

OUI

*

NON

17) Pleures-tu plus souvent ?

OUI

*

NON

18) Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?

OUI

*

NON

AUJOURD'HUI (Questions n°19 à 21) :

19) Penses-tu quelque fois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

OUI

*

NON

20) Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

OUI

*

NON

21) Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

OUI

*

NON

QUESTIONS A REMPLIR PAR TES PARENTS (Questions n°22 à 24) :

22) Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?

OUI

*

NON

23) Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?

OUI

*

NON

24) Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans).

OUI

*

NON

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.

Δ